פוליסת ביטוח תאונות אישיות, כוללת לרוב אחד או יותר מהכיסויים הבאים: פיצוי למקרה מוות, פיצוי למקרה נכות, כוויות, אשפוז, שברים וסיעוד פיצוי לאובדן כושר לעבודה, פיצוי לאובדן כושר לעבודה וכל זאת בתנאי שנגרמו כתוצאה מאירוע תאונתי.
הפוליסה מיועדת למבוטחים שגילם מ-18 עד 65 שנים.
במרבית הפוליסות, הגדרת תאונה הינה: "חבלה גופנית שנגרמה עקב הפעלת כוח פיזי בלבד, כתוצאה מאירוע פתאומי, חד פעמי ובלתי צפוי מראש, הנגרם במישרין על ידי גורם חיצוני וגלוי לעין ואשר מהווה את הסיבה היחידה, הישירה והמיידית לאחד מהכיסויים שקיימים, ללא תלות בכל סיבה אחרת".
עיקרי הכיסוי הביטוחי
- פיצוי בגין שברים, כוויות וימי אשפוז שנגרמו כתוצאה מתאונה.
- אובדן כושר עבודה זמני כתוצאה מהתאונה, ישנו פיצוי שבועי עד לתקופה מקסימלית הקבועה בפוליסה.
- במקרה של נכות צמיתה, ינתן פיצוי בהתא לשיעור הנכות, כנגזרת מסכום הביטוח הקבוע בפוליסה.
- במקרה מוות יקבלו היורשים פיצוי בסכום חד-פעמי, בהתאם לסכום הביטוח שנקבע בפוליסה.
מה מכסה הביטוח, וכיצד מחושב גובה הפיצוי?
לאחר שצלחנו את המשוכה הראשונה, והגענו למסקנה כי ארע לנו אירוע 'תאונתי' כהגדרתו בפוליסה, יש לבחון מה הכיסויים המזכים בפיצוי הקיימים בפוליסה.
פוליסות תאונות אישיות כוללות בתוכן, בדרך כלל, סל של כיסויים ביטוחים, אשר בהתקיימה של תאונה מזכאים בפיצוי:
- נכות צמיתה – הפיצוי ניתן כפיצוי חד פעמי ומחושב בהתאם לאחוזי הנכות הרפואית שנקבעו, כפול הסכום שהוגדר בפוליסה עבור כל אחוז.
- כוויות – הפיצוי ניתן בהתאם לחומרת הכוויה שניתנה על ידי הרופא.
- סיעוד – סכום חד פעמי או קצבה חודשית לתקופה מוגבלת, במידה והמצב הסיעודי נגרם כתוצאה מתאונה.
- ימי אשפוז – ינתן פיצוי בגין כל יום אשפוז, בהתאם להגדרת הפוליסה.
- שברים – פיצוי חד פעמי, הניתן בהתאם לאיבר לו נגרם השבר.
- אבדן כושר עבודה – פיצוי חודשי לתקופה הקבוע בפוליסה. כאן יש להבחין באיזה ביטוח מדובר שכן לעניין אובדן כושר עבודה ישנם כמה הגדרות וכל אחד יפוצה בהתאם לפוליסה שרכש:
- אובדן כושר עבודה לעיסוק מסויים.
- אובדן כושר עבודה לעיסוק מסויים מורחב, בינהם עבודות בעלי זיקה לתחום העבודה של המבוטח.
- אובדן כושר עבודה כללי, הניתן רק במקרים בהם לא ניתן לעבוד בכל עבודה.
תקופת התיישנות
חשוב לדעת, כי בתביעה לתגמולי ביטוח, קיימת תקופת התיישנות מקוצרת בת שלוש שנים בלבד והיא נספרת החל ממועד מקרה הביטוח.
פעמים רבות, אנשים שעוברים תאונה לא זוכרים או אף לא יודעים כי הינם מבוטחים בביטוח תאונות אישיות שמזכה אותם, בנוסף לתביעות האחרות שבזכותם לתבוע (תאונת עבודה, תאונת אחריות, תביעת הביטוח הלאומי וכו').
