פוליסות סיעוד

הביטוח הסיעודי נועד להבטיח את האפשרות לקיים חיים בכבוד גם לאחר אובדן יכולת בתפקוד פעולות היום יום, אם כתוצאה מתאונה או ממחלה. הפוליסה מפצה בגמלה חודשית למשך תקופה המוגדרת בפוליסה (הפוליסות נעות בין 3 שנים עד פיצוי לכל החיים – כל אחד בהתאם לפוליסה שרכש). הביטוח סיעודי, אמור לכאורה להבטיח כלכלית את קבלת הטיפול הראוי במצב זה, השיקום והשירותים המקיפים להם נזקק מי שמגיע למצב סיעודי. ואולם, מימוש הפוליסה אינו פשוט כלל ולעיתים רבות אינו תואם לציפייה של האדם הממוצע שסבור כי בכל מצב שבו יתקשה לטפל בעצמו, יוכל לממש את פוליסת הסיעוד שברשותו.

הגדרת מצב סיעודי

ישנם שני מצבים בהם יוכל מבוטח לקבל הכרה כעומד בהגדרת מצב סיעודי ולזכות במימוש פוליסת הסיעוד:

מצב בריאות ותפקוד ירודים של המבוטח כתוצאה ממחלה, תאונה או ליקוי בריאותי, אשר בגינו אינו מסוגל לבצע בכוחות עצמו חלק מהותי (לפחות 50% מהפעולה), של לפחות 3 מתוך 6 פעולות בסיסיות המוגדרות בשפה המקצועית כפעולות activities of daily living) ADL).

1. מעברים – מוגבלות המבוטח במעבר משכיבה לקימה ולהיפך.
2. לבוש – מוגבלות המבוטח ללבוש ו/או לפשוט פריטי לבוש מכל סוג ובכלל זה לחבר ו/או להרכיב חגורה רפואית ו/או גפה מלאכותית.
3. רחצה – מוגבלות המבוטח להתרחץ באמבטיה, להתקלח במקלחת או בכל דרך מקובלת, כולל פעולת הכניסה והיציאה לאמבטיה או למקלחת.
4. אכילה ושתיה – מוגבלות המבוטח להזין את גופו בכל דרך או אמצעי, לאחר שהמזון הוכן עבורו והוגש לו.
5. שליטה על סוגרים – מוגבלות המבוטח בשליטה על פעולת המעיים ו/או פעולת השתן.
6. ניידות – מוגבלות המבוטח לנוע ממקום למקום. ביצוע פעולה זו באופן עצמאי וללא עזרת הזולת, תוך העזרות בקביים ו/או במקל ו/או בהליכון ו/או באביזר אחר כולל מכני או מוטורי או אלקטרוני, לא תחשב כפגיעה ביכולתו העצמאית של המבוטח לנוע.

מצב בריאות ותפקוד ירודים של מבוטח עקב "תשישות נפש" שנקבעה על ידי רופא מומחה בתחום.

"תשישות נפש" דהיינו, פגיעה בפעילותו הקוגניטיבית של המבוטח וירידה ביכולתו האינטלקטואלית, הכוללת ליקוי בתובנה ובשיפוט, ירידה בזיכרון לטווח ארוך או קצר וחוסר התמצאות במקום ובזמן הדורשים השגחה במרבית שעות היממה.

כאמור, באשר לחלק הראשון, מספיקה מוגבלות של 50% בלבד מהפעולה על מנת שתמנה כאחת מבין פעולות ה-ADL לעניין תשישות הנפש, דרך ההוכחה המקובלת הינה באמצעות מבחן מינימנטל שמבוצע למבוטח ובו הוא משיג תוצאה של 17/30 או פחות.

הערכת מצבו של המבוטח בהתאם להגדרה לעיל מתבצעת לרוב על ידי מומחה מטעם חברת הביטוח, אשר נשלח לבדוק את המבוטח ולקבוע בהערכתו האם המבוטח עומד בהגדרת מצב סיעודי. כאן כאמור ישנו פתח גדול מאוד, אותו מנצלות חברות הביטוח, לקבוע כי המבוטח אינו עומד בהגדרות וזאת לאור אופי ההערכה, שהרי אין דרך אובייקטיבית וחד ערכית לקבוע מתי אדם יכול או לא יכול לבצע 50% מפעולות ה-ADL.

לבדיקות שמבצעת חברת הביטוח יש להתכונן מראש ולהגיע מוכנים. מה שלכאורה נראה פשוט להוכחה הופך למסובך מאוד כאשר מומחה מטעם חברת הביטוח מוצא את הדרכים לקבוע כי המבוטח אינו עונה להגדרת המצב הסיעודי. במקרים של מחלוקת לגבי עמידת המבוטח בהגדרת מצב סיעודי, הדרך הנכונה להתמודד עם קביעת חברת הביטוח היא באמצעות הערכה תפקודית נגדית על ידי רופא מומחה בתחום.

כאמור, מימוש הפוליסה אינו פשוט כלל וחברות הביטוח מערימות קשיים על המבוטחים בבואם לממש את הפוליסה, ולעיתים אף דוחות את התביעה "בשיטת מצליח" ומנצלות את העובדה כי מדובר באוכלוסיה חלשה.

משרדנו בעל ידע מקצועי וניסיון רב שנים, עו"ד ישראל טיפלה במהלך השנים במאות תביעות של פוליסות סיעוד והינה בעלת היכרות מעמיקה עם הבירוקרטיה המורכבת בהוכחת תביעות הסיעוד בחברות הביטוח. נשמח לסייע לך בקבלת הזכויות המגיעות לך בעקבות מצבך הרפואי.

כל שצריך לעשות הוא ליצור קשר טלפוני עם עו"ד ימית מוריה ישראל ובמידת הצורך להגיע לפגישה. פגישת הייעוץ אינה כרוכה בעלות או בהתחייבות מצידך!